当前乳房重建的全球趋势

　　抽象

　　基于植入物的乳房重建 （IBBR） 是乳房切除术后最常进行的乳房重建手术，涉及乳房植入物的手术放置。乳房重建的方法可分为两大类，即胸前乳房重建（PPBR）和胸下乳房重建（SPBR），基于植入计划和放置技术。近年来，基于胸前植入物的乳房重建的普及率显着上升，其中植入物位于胸肌上方，而不是胸下入路的胸肌下方。然而，尽管这种偏好日益增加，但缺乏关于利用这种技术的国家趋势的全面数据，因此需要进一步调查。本叙述性综述旨在确定当前与胸前乳房重建相关的全球模式，并阐明围绕患者和植入物选择、重建技术、网片在胸前重建中的使用、随之而来的结果和并发症、放疗的后果以及将脂肪浸润整合到该技术在乳房重建中的实施中的潜在优势，重点是已发表的过去五年的论文。结论：胸前乳房重建已成为寻求乳房重建的个人的合适手术选择。这一发展可归因于植入技术的最新进展，这显着提高了该手术的结果。此外，乳房切除术技术、自体脂肪移植和无细胞真皮基质 （ADM） 的使用的进步在改善胸前乳房重建的美学效果方面也发挥了至关重要的作用。因此，该技术在乳房重建领域的重要性和有效性已经牢固确立，使其成为整形外科医生可用于乳房重建目的的整体武器的重要组成部分。

　　1. 引言

　　在英国，每年有5.5万名女性被诊断为乳腺癌，其中40%的女性需要乳房切除术[1]。切除乳房会对这些女性的整体生活质量产生深远影响，导致心理自卑和社会融合程度下降[1,2]。作为乳腺癌综合治疗的一部分，乳房重建起着举足轻重的作用，因为它不仅可以增强美观，还可以恢复乳房的自然轮廓[3]。在英国，乳房切除术后立即重建的主要方法是基于植入物的重建（implant-based reconstruction， IBBR），占所有病例的近70%[4]。在植入物的放置方面，需要考虑两类：胸前乳房重建（PPBR）和胸下乳房重建（SPBR）[2]。胸前乳房重建术最初于1960年代初引入，其早期结果显示出巨大的前景[5]。然而，它伴随着高并发症发生率，如皮瓣坏死、包膜挛缩、植入物挤压、美学效果差和感染[6]。各种研究的结果促使外科医生将重点转向将植入物放置在胸肌下方，因为这种方法提供了更好的覆盖率并有效预防了某些并发症[7,8]。然而，胸下植入物通常会导致持续的肌肉疼痛、肌肉痉挛或收缩、动画畸形、上肢活动能力下降，并最终导致患者体力下降[9,10]。近年来，由于植入技术的进步、乳房切除术技术的改进、自体脂肪移植的结合以及脱细胞真皮基质 （ADM） 的使用，人们越来越倾向于基于胸前植入物的乳房重建。然而，关于利用这一技术的国家趋势的现有数据很少。本研究旨在确定与胸前乳房重建相关的实践模式。因此，我们对胸前乳房重建进行了叙述性评价。具体而言，我们重点关注患者和植入物选择、重建技术、有或没有网片的胸前重建、后续结果和并发症、放疗的影响以及将脂肪浸润作为支架技术的潜在益处等关键方面。在电子数据库PubMed、Scopus和Cochrane图书馆对照试验中心注册库（Central Register of Controlled Trials）中检索了使用术语“乳房重建”、“乳房切除术”、“胸前”或“胸前乳房植入物重建”、“并发症”、“脱细胞真皮基质”、“合成网片”、“无网状物”、“放疗”和“脂肪移植”的乳房切除术后患者的研究。检索于 2023 年 9 月进行，包括 2019 年 1 月至 2023 年 11 月的论文。非英文研究、动物研究和病例报告被排除在外。

　　2. 胸前乳房重建技术的演变

　　胸前乳房重建方法经历了重大发展，现在被广泛认为是乳房切除术后最流行的方法。这是由于它对精心挑选的患者具有许多优势[11]。该技术涉及将植入物放置在胸大肌上方，无论是否来自网状物的加固。通过保留胸大肌，胸前方法可最大限度地减少通常与双平面乳房重建相关的许多不良后果，如动画、肌肉痉挛引起的不适和植入物侧化[6,7]。此外，胸前入路还提供了假体装置在胸壁上的最佳定位的额外好处，使其与自然乳房的外观非常相似。

　　iBRA前瞻性多中心队列研究对胸前和胸下重建方法相关的短期并发症产生了宝贵的见解。有趣的是，该研究发现，在两种方法中观察到的并发症是可比的。此外，与接受胸下重建术的患者相比，18个月后，接受胸前重建的患者对结局的满意度可能更高，这是由经验证的BREAST-Q评估工具确定的[12]。

　　胸前乳房重建是一种以其安全性和有效性著称的技术，因其能够提供令人满意的肿瘤学和美学结果而得到广泛认可[11,13,14]。然而，由于乳房植入物直接放置在皮肤下方，已知其血管水平相对较低，因此可能会出现并发症。因此，在选择这种技术的患者时必须谨慎行事，确保他们是合适的人选。此外，彻底评估术中乳房切除术皮瓣以确保最佳结果至关重要。为此，建议遵循专为胸前重建设计的成熟途径，该途径可以提供指导并最大限度地降低潜在并发症的风险[11]。

　　3. 患者选择

　　患者选择具有极其重要的地位，因为人们普遍认为危险因素的存在与不利结果密切相关。这种认可凸显了仔细选择最适合该程序的个体的关键性。在 PPBR 中，这种方法的一个重要方面是确保提供坚固且血管充分的乳房切除术皮瓣。这一要求确保重建的乳房有足够的血液供应，这对于其长期成功至关重要。

　　此外，植入物与皮肤表面的接近性引入了在患者选择中需要考虑的额外因素。这种接近会带来皮肤相关并发症的潜在风险，这可能会影响重建的整体成功。因此，必须根据个人的身体状况、病史和特定风险因素仔细评估个人是否适合该手术。

　　该程序仅提供给符合某些标准的个人。首先，这些人必须身体状况良好，没有任何明显的合并症或管理良好的合并症。这确保了他们具有必要的身体弹性来接受手术并成功康复。此外，体重指数 （BMI） 低于 35 的人是该手术的首选人选。该标准很重要，因为较高的 BMI 与手术期间和手术后并发症的风险增加有关。

　　此外，既往没有放疗损伤史的个体被认为更适合 PPBR 的候选者。既往辐射损伤的存在会使手术过程复杂化并增加并发症的风险。同样，患有可切除肿瘤的个体是该手术的首选候选人。

　　然而，某些情况可能被认为是PPBR的相对禁忌证。例如，BMI 升高（低于 40）、糖尿病未得到控制、主动吸烟、免疫抑制和既往辐射损伤的个体发生围手术期并发症的风险增加。因此，应仔细评估这些人，以确定该程序的可行性和潜在风险。

　　除了这些相对禁忌证外，在一些特定情况下，PPBR应完全避免。这些病例包括肿瘤累及皮肤、胸壁肌肉、局部晚期肿瘤、炎症性乳腺癌或胸壁复发可能性增加的肿瘤的情况。在这些情况下，应考虑替代治疗方案，以确保患者获得最佳结局[15,16,17]。

　　4. 重建技术

　　PPBR可以作为单阶段或两阶段进行乳腺组织扩张[15]。然而，技术的选择主要取决于乳房切除术皮瓣的质量、危险因素的存在、辅助治疗的必要性以及患者对术后乳房大小的偏好等因素[5,15,16,18]。当发现危险因素时，通常认为两期重建更安全[15]，因为它允许皮肤包膜逐渐扩张。然而，它确实需要额外的手术和更长的完成时间来重建患者[19]。

　　此外，两阶段重建的优点包括更好地控制植入物的最终位置、尺寸和形状，以及降低伤口愈合并发症的风险。此外，它还为第二阶段的常规脂肪移植提供了机会[15,20]。然而，两阶段重建也存在一些缺点，例如填充扩张器时的不适感、扩张器的潜在伤害以及获得最终结果所需的时间更长。另一方面，单阶段重建也有其自身的缺点，包括无法对植入物的尺寸和位置进行微调，以及对可能受损的乳房切除术皮瓣的压力增加[20]。值得注意的是，尽管近年来美国一期IBBR的发病率有所增加（2016年：10.8%，2019年：17.8%），但一期重建是欧洲的标准方法。然而，根据美国整形外科医师协会（American Society of Plastic Surgeons）最近的统计数据，美国大多数乳房重建手术仍分为两阶段（2016年：89.2%，2019年：82.2%）[21]。

　　关于是否选择传统的保留皮肤或保留的乳房切除术切口的决定可以通过考虑所需的乳房形状以及减少皮肤数量的必要性来确定。通常建议以尽量减少对皮下脉管系统的干扰的方式制定切口策略。乳晕周围切口被认为具有更大程度的风险，因此以允许两层闭合和双排扣的方式计划所有切口至关重要。这种方法可确保最佳结局并降低并发症的可能性[22]。

　　5. 胸前乳房重建中的种植体选择

　　乳房重建的主要目的是复制具有天然乳房外观和触觉品质的乳房[23]。然而，第四代硅凝胶技术和第五代乳房植入物中粘性凝胶的发展导致了更安全且外观更真实的植入物的生产[5]。所有当代硅胶植入物本质上都是有凝聚力的，这意味着硅胶填料不是液态硅胶的形式，而是粘性硅胶的形式。这些高度内聚的植入物可以保持其形状和尺寸，表明当植入物保持在垂直或水平位置时，植入物内凝胶的分布保持不变。具体而言，解剖学形状的植入物被认为是具有高内聚力的形态稳定植入物。这些植入物具有纹理表面，有助于降低植入物旋转的可能性。由于粘度较高，与内聚力较差的植入物相比，形状稳定的植入物更坚硬，从而降低了波纹的风险。相反，圆形植入物有纹理和光滑的表面，并表现出不同程度的凝胶内聚力，从内聚到高内聚。内聚力较低的植入物比内聚力较高的植入物更柔软，但它们与波纹风险增加有关。

　　选择合适的植入物的过程对患者和外科医生来说都是压倒性的。然而，植入物的选择应以基本原则为指导，这些原则围绕着基于组织的测量、软组织厚度的程度（通过乳房内侧上极的软组织捏压试验确定）和患者的愿望。软组织覆盖的厚度用于为在粘性较弱或较强的植入物之间做出决定。在患者拥有厚厚的软组织覆盖的情况下，凝聚力较弱的植入物通常是更合适的选择。相反，在软组织覆盖较薄的患者中，无论植入物的形状如何（无论是圆形还是解剖学的），都认为更具凝聚力的植入物更合适[23]。

　　6. 胸前乳房重建与吲哚菁绿血管造影的使用

　　无论采用何种技术进行基于植入物的乳房重建，外科医生遇到的最可怕的并发症是乳房切除术皮瓣坏死[5,24]。因此，该皮下层及其血管供应的保存对于手术的成功至关重要。在某种程度上，可以在手术前使用数字乳腺X线摄影或磁共振成像评估皮下层的厚度[25,26]。然而，皮瓣生存能力的真正测试发生在手术本身。传统上，外科医生会根据乳房切除术皮瓣的颜色、无皮肤暴露和透热疗法造成的损伤来评估其血管分布[15]。

　　近年来，一种称为吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography， ICGA）的新工具已成为一种有用的辅助技术，用于评估组织灌注，从而降低乳房切除术皮瓣坏死的发生率[27,28]。Pruimboom等人发表在Cochrane数据库中的一项meta分析表明，使用ICGA可以显著减少乳房重建后皮瓣修复的需求[29]。然而，需要注意的是，仍然缺乏高质量的证据支持ICGA在评估乳房切除术皮瓣坏死时的常规使用。因此，需要进一步进行高质量的随机对照研究，将ICGA的使用与临床评估进行比较，以确定其有效性和优越性[3]。

　　7. 使用生物网片进行胸前乳房重建

　　在胸前乳房重建中使用 ADM 和合成网片彻底改变了该领域，改善了结果和患者满意度。这些辅助材料形成的保护层不仅保护了植入物，还有助于手术的整体美学效果。外科医生必须仔细考虑这些辅助药物的选择和放置，以确保最佳效果。

　　这些辅助装置的一个关键方面是它们能够在乳房切除术皮瓣和植入物之间形成一层保护层的组织。该层具有多种用途，包括保护植入物免受暴露并确保其稳定性。此外，它还能有效防止植入物的任何侧向迁移，这对于成功重建至关重要[30,31]。

　　市场上可用的同种异体辅助药物多种多样，为外科医生提供了广泛的选择。这些辅助剂可以来自各种来源，包括人类、动物和合成设备。这种多样性允许外科医生根据患者的特定需求和偏好选择最合适的 ADM。此外，这些ADM可以根据其网状或开窗结构进一步分类，每种ADM都有其独特的特征和特性[7,32]。

　　在集成方面，ADM 网格通过重塑和新生血管化过程得到有效整合。另一方面，合成网格通过成纤维细胞和异物反应机制实现整合[33]。然而，重要的是要承认这些辅助治疗并非没有并发症。感染、血清肿形成和红乳综合征是使用这些药物的潜在风险[34]。然而，ADM和网片已被证明是预防胸前即刻乳房重建（IBBR）中植入物相关并发症的宝贵资产[35]。上极涟漪、包膜挛缩和乳房切除术皮瓣失败等并发症的利用可显著降低[30,36]。

　　尽管 ADM 有好处，但重要的是要认识到它们的使用并不能消除胸前乳房重建并发症的可能性。因此，必须进行细致的患者选择，并仔细考虑可用的不同种类的 ADM。在 Tellarini 等人进行的一项研究中发现，接受 ADM 辅助胸前乳房重建的个体如果吸烟、接受辅助放疗或腋窝淋巴结清扫术或乳房体积较大，则更容易出现并发症。糖尿病、高BMI和乳房植入物大小作为潜在危险因素之间的关系仍是有争议的话题[32]。

　　为了进一步评估ADM的影响，Lee和Mun对23项研究进行了meta分析，结果显示，使用ADM可显著降低包膜挛缩和植入物错位的发生[37]。这一发现凸显了这些辅助药物在改善胸前乳房重建的结果和减少并发症方面的积极作用。然而，重要的是要继续研究和探索与 ADM 相关的潜在风险和益处，以优化患者预后并确保胸前乳房重建手术的最高安全性和有效性。

　　8. 使用非生物网片进行胸前乳房重建

　　此外，作为使用脱细胞真皮基质 （ADM） 的替代方案，网片的使用已被证明在用于胸前乳房重建 （PPBR） 时能够产生美观的结果，而它们的多孔成分有助于缓解血清肿的形成。此外，与ADM相比，网格被证明是一种更经济的选择[38\u201239]。网片是一种弹性介质，可无缝集成到组织扩张器或植入物袋中，最大限度地减少植入物迁移和包膜挛缩等并发症，就像ADM一样[7]。最近关于使用生物和非生物网片进行胸前乳房重建的研究在表1.

　　9. 无网状物的胸前乳房重建

　　胸前假体放置领域存在广泛的技术差异。尽管如此，文献中发现的大多数研究都在某种程度上使用了脱细胞真皮基质 （ADM）。如前所述，这些研究将许多优势归因于ADM的使用，包括但不限于为假体装置提供支撑和定义口袋，减少涟漪，最大限度地减少炎症反应，可能降低包膜挛缩的发生率，并防止辐射的有害影响。然而，一些研究主张在不使用 ADM 的情况下在胸前放置明确的植入物。尽管有上述文献，但比较研究很少[43]。目前，人们更加关注乳房切除术皮瓣的保存、乳房切除术皮瓣灌注的评估方法以及植入物特性的变化。

　　此外，最近，微聚氨酯泡沫涂层植入物被认为是胸前乳房重建 （PPBR） 的可行选择，因为它们能够提供网状支撑，而无需使用额外的 ADM。在考虑种植体选择时，考虑乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤 （BIA-ALCL） 的潜在风险至关重要。虽然风险相对较低，但一些研究表明，BIA-ALCL 的最高风险与使用聚氨酯植入物有关。另一方面，其他人认为目前无法得出明确的结论，在说明BIA-ALCL风险增加之前，需要进一步的监测和研究。然而，需要注意的是，仍然需要更大规模和更高质量的研究来比较使用和不使用ADM的胸前乳房重建技术，以得出明确的结论[20]。关于无网状物的胸前乳房重建的最新研究如表2.

　　10. 胸前乳房重建与放疗的影响

　　对于大约 40% 的接受乳房切除术的患者来说，放射治疗是必不可少的，因为它在他们的治疗计划中起着至关重要的作用。乳房切除术后放疗（post-breast exectomy radiation therapy， PMRT）是该治疗方案中不可或缺的组成部分，因为它可以有效控制局部区域复发，提高局部晚期乳腺癌患者的无病生存率[47,48,49]。然而，重要的是要承认，尽管 PMRT 具有治疗益处，但在基于植入物的重建背景下，其实施可能会导致严重的不利影响。这主要是因为PMRT导致流向乳房的微血管血流量减少，进而对皮瓣的完整性和乳腺组织的整体状况产生不利影响[47,50,51]。因此，患者可能会经历辐射引起的损伤，在治疗后几天到几周内变得明显，表现为乳房皮肤和组织的水肿、炎症和脱屑。这些立竿见影的效果会引起并发症，如伤口裂开、感染、愈合延迟、血清肿和乳房重建后的血肿。

　　随着时间的流逝，辐射的影响变得更加明显，导致皮肤和皮下组织的逐渐纤维化和萎缩。这会导致皮肤增厚、变色、硬结回缩和乳房体积减少。这些延迟性放疗后果可进一步加重重建手术后包膜挛缩、植入物缺失、错位和乳房轮廓变形等并发症[52,53]。

　　为了解决这些问题，Sigalove等人进行了一项回顾性审查，旨在调查PMRT情况下胸前重建的可行性和结果。研究发现，胸前重建耐受性良好，并发症发生率低。其中包括 2.9% 的大手术率、2.9% 的重建失败率和 0% 的临床显着包膜挛缩率。值得注意的是，97%的受照射乳房成功完成了重建。虽然未照射乳房未观察到并发症，但照射组和未照射组之间并发症发生率的差异无统计学意义[52]。这些发现表明，胸前重建对于接受 PMRT 的患者来说可能是一个可行的选择，因为它显示出有希望的结果和最小的并发症。

　　此外，PMRT 的时机，特别是扩张器或植入物是否被照射，似乎对术后结果影响不大。这一说法得到了乳房切除术重建结果联盟研究的支持，该研究报告了扩张器或植入物照射之间的并发症发生率没有显着差异。该研究得出的结论是，PMRT的时机不是任何并发症、主要并发症或重建失败的重要预测指标[52,53,54,55,56,57,58]。这些发现为重建手术中PMRT的最佳方法提供了宝贵的见解，强调了考虑各种因素的重要性，例如重建类型和放射治疗的时机。通过仔细评估这些因素，医疗保健专业人员可以做出明智的决定，最大限度地发挥 PMRT 的益处，同时将并发症的风险降至最低。

　　然而，即使在并发症风险较高的患者中，如接受PMRT的患者，也一直在考虑使用ADM，这些患者易发生包膜挛缩[32,59,60]。此外，在 Polotto 等人于 2023 年进行的一项研究中，这项回顾性分析包括 485 名患者的样本量，其中 439 人接受了 ADM 辅助胸前乳房重建 （PPBR）。在这些患者中，一组接受了PMRT，而另一组则没有。这项研究的结果显示，在接受PMRT的患者中，包膜挛缩的发生率显着增加。此外，据观察，接受 PPBR 治疗并接受 PMRT 的患者并发症发生率较低，平均随访时间为 35.6 个月，仅需要 4.8% 的翻修手术。这些结果表明，在PMRT的背景下，PPBR的使用既可行又安全[61]。然而，最近的回顾性研究显示，与非放疗组相比，放疗组的患者表现出更大的包膜挛缩和植入物丢失的发生率。尽管如此，并发症的发生率仍保持在可接受的范围内，通过向患者提供全面的术前信息，他们可以从立即重建中获得更大的优势，从而显示出卓越的整体生活质量，无论是否放疗[62]。

　　此外，必须考虑技术原则，以便在PMRT的背景下获得有利的结果。在组织完全愈合和手术干预恢复之后，PMRT 给药的时机在最大限度地降低伤口裂开和皮肤坏死的风险方面起着至关重要的作用。可以通过实施乳房下切口来减轻伤口裂开的发生，这被认为是所有两阶段重建中的首选切口。此外，在计划扩张器照射时，建议在开始放疗前完成组织扩张[52,63]。最近关于放射治疗后果的文献在表3.

　　11. 带脂肪浸润的支架

　　脂肪浸润使植入物的软组织覆盖层增厚，从而增强基于植入物的乳房重建 （IBBR） 的美学效果。这减少了植入物波纹或轮廓不规则等并发症，最终有助于提高乳腺癌手术和 IBBR 后患者的整体满意度。值得注意的是，许多研究已经明确证明了该手术的显著益处[7]。

　　此外，乳腺癌后脂肪移植的肿瘤安全性已通过各种研究得到广泛调查和验证[65,66]。在 Li M 及其同事最近进行的一项荟萃分析中，对 17 项研究进行了全面回顾，共涉及 7494 名患者。该计量分析的目的是检查自体脂肪移植组和对照组之间结局的潜在差异。对这些研究观察到的结局的分析显示，自体脂肪移植组与对照组在局部和区域复发或远处转移的风险方面无统计学意义差异[66]。

　　IBBR 的自然效果取决于多种因素，包括足够的组织覆盖率、适当的种植体选择和合适的自体比例。因此，脂肪移植技术可用于增强乳房切除术皮瓣，从而促进更好的植入物覆盖率并增强手术的整体美容效果[67]。

　　重要的是要考虑到脂肪移植物的保留受到移植床状况和纯化脂肪质量的很大影响。保留率可能表现出显着的差异，从 20% 到 80% 不等。为确保最佳结果，使用配备小直径套管的注射器注射脂肪组织，通常以直径小于 2 毫米为特征。这种特殊的技术通常被称为微丝带，涉及将脂肪注射到不同的平面中，从而促进更高的保留率，同时最大限度地减少局部并发症的发生，如钙化和油囊肿形成[68]。

　　在乳房重建的背景下，胸前口袋已成为实现所需乳房体积的最合乎逻辑和临床上合理的计划。胶囊是这种方法的一个组成部分，它发挥着举足轻重的作用，因为它不仅定义了新创建的空间，而且还建立了一个重要的血管网络。通过采用多疗程方法，通过脂肪注射成功增加这个封装空间变得可行。值得注意的是，仅注射100mL脂肪即可产生约50-60mL的大幅体积增加，这凸显了该技术的有效性和实用性[67]。

　　在乳房暴露于辐射的情况下，通常需要进行脂肪移植以增强乳房的整体外观。该手术通常在乳房切除术后放射治疗 （PMRT） 后约 3-6 个月进行。然而，这项研究的作者目前正在考虑在早期阶段进行脂肪移植的可能性。通过这样做，他们相信他们可以利用辐照过程引起的组织灌注受损，这反过来又可以导致移植脂肪细胞的更好保留和再生。此外，有证据表明，尽早进行脂肪移植可能有助于减少术后并发症的发生[69,70]。Debald等人进行的一项研究表明，放疗后的脂肪移植可显著改善皮肤质量和下层组织的再生[71]。

　　这项研究的优势在于它能够回顾近年来出现的外科技术的最新进展。本研究特别关注与该特定手术相关的独特方面，例如患者和植入物的选择、各种可用的胸前技术、有关放疗的挑战和注意事项，以及胸前乳房重建的实施，无论是否使用网状物和脂肪移植。然而，本综述的主要局限性在于它不是系统综述，仅包括最近的研究;因此，可用的随访时间通常相对较短。

　　目前，研究胸前乳房重建的随机临床试验 （RCT） 数量有限，因此该领域目前的证据不足。预计未来将进行大量精心设计和严谨的研究，以进一步调查和证实这种手术方法的安全性和临床有效性。尽管存在这种局限性，但值得注意的是，胸前乳房重建已经在全球范围内显示出有希望和有利的初步结果。然而，必须承认，获得长期随访数据对于最终确认和验证这种特殊重建技术的持续益处和整体成功至关重要。

　　12. 结论

　　胸前乳房重建已成为乳房重建的有效手术替代方案，植入物技术的最新进展、改进的乳房切除术技术、自体脂肪移植和脱细胞真皮基质 （ADM） 提供了良好的美容效果。它在乳房重建中的关键作用现已确立，并形成了乳房重建的重要武器库。

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